Το άνω άκρο νευρώνεται από το βραχιόνιο πλέγμα.
Πολλές φορές υπάρχει τραυματισμός στην περιοχή του αυχένα ή του χεριού, που επηρεάζει τη φυσιολογική λειτουργικότητα του άνω άκρου και τη νεύρωση του.
Οι τραυματισμοί μπορεί να συμβούν είτε στην ενήλικη ζωή, είτε κατά τη διαδικασία του τοκετού (Μαιευτική παράλυση).
Τι είναι όμως το βραχιόνιο πλέγμα;
Πώς μπορεί να τραυματιστεί το βραχιόνιο πλέγμα;
Γιατί είναι σημαντική η αποκατάσταση του;
Πώς αντιμετωπίζεται η αποκατάσταση του;
Μπορεί να επανέλθει πλήρως μετά από τραυματισμό;
Βοηθά η φυσικοθεραπεία;
Αυτές είναι κάποιες από τις ερωτήσεις που γεννώνται και θα προσπαθήσουμε να απαντήσουμε.
Πρώτα όμως θα δούμε τι είναι το βραχιόνιο πλέγμα.
Ανατομία
Το βραχιόνιο πλέγμα είναι ένα δίκτυο νεύρων που ξεκινά από το νωτιαίο μυελό και συγκεκριμένα από τους πρόσθιους κλάδους των νωτιαίων νεύρων των κατώτερων αυχενικών και ανώτερων θωρακικών νευροτομίων του νωτιαίου μυελού (Α5-Θ1).
Έχουμε τρία στελέχη, το άνω πρωτεύον στέλεχος δίνει νευρικές ίνες από το Α5-Α6, το μέσο πρωτεύον στέλεχος στο Α7 και το κάτω πρωτεύον στέλεχος από το Α8-Θ1.
Οι οπίσθιες διακλαδώσεις σχηματίζουν το οπίσθιο δευτερεύον στέλεχος (Α5-Θ1).
Στην περίπτωση που έχουμε τραυματισμό του άνω πλέγματος (παράλυση του ERB) η παράλυση αφορά τις ρίζες Α5 – Α6 και επηρεάζονται οι απαγωγοί και έξω στροφείς του ώμου και οι καμπτήρες του βραχίονα και ο υπτιαστής του αντιβραχίου.
Στην περίπτωση που έχουμε πάρεση του κάτω πλέγματος (παράλυση του KLUMPKE) αφορά στις ρίζες Α8-Θ1, η βλάβη αφορά στους μακρούς καμπτήρες των δακτύλων, των μικρών μυών του χεριού και μη φυσιολογική λειτουργία του ώμου και του αγκώνα.
Και στις δύο περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει βλάβη του μέσου στελέχους και πάρεση του τρικέφαλου βραχιονίου καθώς και των εκτεινόντων των δακτύλων.
Φυσικά όταν υπάρχει διατομή του βραχιονίου πλέγματος η παράλυση αφορά συνολικά την κίνηση όλου του άνω άκρου από τον ώμο έως τα δάκτυλα.
Ένας τραυματισμός αφορά στην κίνηση αλλά και στην αισθητικότητα του άνω άκρου.
Πώς συμβαίνει όμως τυχόν τραυματισμός του βραχιονίου πλέγματος και γιατί είναι τόσο σημαντικός;
Αιτίες
Οι τραυματισμοί συμβαίνουν όταν τα νεύρα τεντωθούν, συμπιεστούν, ή στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, συνθλιβούν ή αποκοπούν από το νωτιαίο μυελό.
Ο ώμος πιέζεται προς τα κάτω, καθώς ο αυχένας τεντώνεται προς τα πάνω και μακριά από τον τραυματισμένο ώμο.
Τα κατώτερα νεύρα είναι πιο πιθανό να τραυματιστούν όταν το χέρι πιεστεί έντονα πάνω από το κεφάλι.
Οι αιτίες μπορεί να αφορούν:
- Τραύμα
Οι περιπτώσεις μικροτραυματισμών του βραχιονίου πλέγματος, είναι συνήθης σε αθλήματα επαφής, όπως το ποδόσφαιρο, ράγκμπι κ.ά.
Πιο σοβαροί τραυματισμοί συνήθως προκύπτουν από ατυχήματα με αυτοκίνητο ή μοτοσικλέτα.
Αυτοί οι τραυματισμοί μπορεί να αφήσουν το χέρι παράλυτο λόγο αποκοπής, και η χειρουργική επέμβαση ίσως αποτελεί μονόδρομο στην αποκατάσταση της λειτουργίας του άνω άκρου.
- Γέννα
Μερικές φορές, κατά τη διαδικασία της γέννας, τα νεογνά υφίστανται τραυματισμούς στο βραχιόνιο πλέγμα κατά τη φάση εξώθησης, καθώς τραβιέται το νεογνό από το κεφάλι ή επειδή υπάρχει προβολή του άνω άκρου (παράλυση του ERB).
- Φλεγμονή-όγκοι
Καταστάσεις όπως φλεγμονή ή όγκοι (καρκίνος) , μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του βραχιονίου πλέγματος καθώς μπορεί αυτοί να πιέζουν σε ζωτικά σημεία το νευρικό ιστό και να προκαλέσουν δυσλειτουργία.
Επίσης, η ακτινοθεραπεία στο στήθος ή το λαιμό μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη όγκων μέσα ή κατά μήκος του βραχιονίου πλέγματος ή να ασκήσει πίεση ή να εξαπλωθεί στα νεύρα.
Η ακτινοθεραπεία στο στήθος, επίσης μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο βραχιόνιο πλέγμα.
- Διαπεραστικά τραύματα
Υπάρχουν περιπτώσεις τραυματισμού από σφαίρα ή μαχαίρι κλπ.
Η σοβαρότητα του τραυματισμού θα εξαρτηθεί από το διαμέτρημα, την ταχύτητα και τη γωνία εισόδου της σφαίρας.
Μπορεί να ακούγεται σπάνιο ή σε κάποιους παράδοξο να μιλάμε για πυροβολισμό εν καιρώ ειρήνης αλλά υπάρχουν ατυχήματα σε άτομα εν ώρα υπηρεσίας ή σε ασκήσεις βολής ή και σε πεδίο δράσης…
Στην περίπτωση διαπεραστικής πληγής από κάποιο αντικείμενο π.χ. μαχαίρι, αυτό θα προκαλέσει σοβαρό τραύμα διατομής του νεύρου.
Και στις δύο περιπτώσεις εάν υπάρχει σοβαρό τραύμα η αποκατάσταση μπορεί να είναι χειρουργική.
Ποια είναι όμως τα συμπτώματα από τη δυσλειτουργία ενός τέτοιου τραυματισμού;
Συμπτώματα
Η σοβαρότητα του τραυματισμού καθορίζει και την συμπτωματολογία.
Θα αναφέρουμε τα συμπτώματα γενικά που μπορεί να περιλαμβάνονται σε πιο σοβαρούς, αλλά και μη, τραυματισμούς του βραχιονίου πλέγματος. Αυτά είναι:
- Αδυναμία ή αδυναμία χρήσης ορισμένων μυών στο χέρι, το χέρι ή τον ώμο
- Πλήρης έλλειψη κίνησης και αίσθησης στο χέρι, συμπεριλαμβανομένου του ώμου και του χεριού
- Έντονος πόνος
- Πονόλαιμος
- Συμπτώματα και στα δύο χέρια
- Επαναλαμβανόμενη αίσθηση καύσου ή αιμωδιών
Συνήθως ο τραυματισμός αφορά το ένα χέρι. Είναι πολύ σπάνιο να έχουμε τραυματισμό και στα δύο άνω άκρα.
Οι τραυματισμοί ποικίλουν σε σοβαρότητα ανάλογα με τον τύπο και την ποσότητα δύναμης που εφέλκει το νευρικό πλέγμα.
Αποκοπή
Είναι ο πιο σοβαρός τραυματισμός καθώς αφορά σε εφελκυσμό (τράβηγμα) της ρίζας εκτός του νωτιαίου μυελού. Ιατρικά καλείται ως αποκοπή και ανατάσσεται χειρουργικά, μπορεί με μη τυπικές επεμβάσεις και με ασαφή αποτελέσματα.
Διάταση ή νευροαπραξία
Όταν το νεύρο τεντωθεί ελαφρά, μπορεί να επουλωθεί μόνο του ή να απαιτήσει απλές, μη χειρουργικές μεθόδους θεραπείας για να επιστρέψει στην κανονική του λειτουργία.
Ρήξη
'Οπου ο νευρικός ιστός έχει υποστεί μερική ή ολική ρήξη. Η αποκατάσταση σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως είναι χειρουργική.
Ποιοι οι παράγοντες κινδύνου;
Ως παράγοντες κινδύνου αναφέρουμε τη συμμετοχή σε αθλήματα επαφής.
Επίσης η συμμετοχή σε τροχαία ατυχήματα υψηλής ταχύτητας τα οποία ενέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο τραυματισμού του βραχιονίου πλέγματος.
Συχνότητα εμφάνισης κακώσεων βραχιονίου πλέγματος
Δεν είναι γνωστό στατιστικά, πόσοι τέτοιοι τραυματισμοί μπορεί να συμβαίνουν παγκόσμια.
Παρόλαυτα υπάρχει μία αυξανόμενη αναλογία σε τραυματισμούς λόγο συχνότερης εμπλοκής ατόμων σε αθλήματα επαφής αλλά και σε ατυχήματα λόγο υπερβολικής ταχύτητας που είναι όλο και περισσότερα.
Η επιστημονική εξέλιξη στον τομέα της ιατρικής επίσης βοηθά στην αύξηση των κρουσμάτων καθώς υπάρχει μεγαλύτερος αριθμός ατόμων που επιζούν από τέτοιες βίαιες συγκρούσεις και ατυχήματα.
Επιπλοκές
Πολλές φορές οι κακώσεις του βραχιονίου πλέγματος μπορεί να επουλωθούν πλήρως και να αφήσουν κανένα ή μικρό υπόλειμμα.
Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που προκαλείται προσωρινή ή μόνιμη βλάβη.
Η διαδικασία επούλωσης είναι πολύ αργή. Έρευνες έχουν δείξει ότι η διαδικασία αφορά σε 0.1χιλιοστό/ημέρα επούλωση στον τραυματισμένο νευρικό ιστό.
Καταλαβαίνει λοιπόν κανείς ότι η επούλωση όσον αφορά στη διάρκεια είναι χρονοβόρα και απαιτεί υπομονή και επιμονή.
Πρόληψη
Δυσκαμψία
Αυτό που είναι πολύ σημαντικό για την πορεία της εξέλιξης της λειτουργικότητας του άνω άκρου είναι η καλή διατήρηση των μυών και αρθρώσεων του ασθενή.
Οι αρθρώσεις και οι μύες όταν δεν κινούνται «σκληραίνουν», δηλαδή γίνονται δύσκολοι σε κίνηση και δύσκαμπτοι.
Επίσης πρέπει να ξέρουμε ότι ο εγκέφαλος απορρίπτει ότι δεν του χρειάζεται. Έτσι, μπορεί να απορρίψει και το άνω άκρο που δε λειτουργεί…και αυτό σαφώς δεν το θέλουμε!
Μυϊκή Ατροφία
Αν λάβουμε υπόψιν ότι ίσως χρειαστούν και χρόνια για την αποκατάσταση του νευρικού ιστού, οι προσβεβλημένοι μύες μπορεί να ατροφήσουν καθώς, εκτός της νεύρωσης τους, επηρεάζεται σαφώς και η αιμάτωση του άνω άκρου.
Είναι πολύ σύνηθες αν δεν προβλεφθεί η συνεχής κινητοποίηση να υπάρξει πρόβλημα με την τροφικότητα και την ελαστικότητα των μυϊκών ομάδων.
Πόνος
Ο πόνος είναι σύνηθες φαινόμενο μετά από τραύμα στο νευρικό ιστό.
Αιμωδίες
Σε κάθε περίπτωση το μούδιασμα δεν αφήνει περιθώριο για κατανόηση ενός τραύματος ή μίας πιθανής βλάβης και αυτό μπορεί να είναι επικίνδυνο.
Μόνιμη βλάβη
Η ηλικία, ο τύπος, η θέση και η σοβαρότητα της βλάβης είναι αυτά που κύρια μπορεί να επηρεάζουν την έκβαση της πορείας επούλωσης του τραύματος.
Φυσικά υπάρχουν και αστάθμητοι παράγοντες που μπορεί να συνηγορούν στην μη καλή και ομαλή πορεία της επιτυχίας επούλωσης του νευρικού τραυματισμού.
Είναι καλό να γνωρίζουμε ότι, ακόμη και με χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν περιπτώσεις όπου υπάρχει μόνιμη μυϊκή αδυναμία ή παράλυση καθώς και αυτή δεν αποτελεί πανάκεια και λύση πάντα του προβλήματος.
Πώς θα το επιτύχω αυτό;
Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση
Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση είναι απαραίτητη καθόλη τη διάρκεια επούλωσης του νευρικού ιστού.
Σε κάθε περίπτωση, ο φυσικοθεραπευτής είναι αυτός που γνωρίζει τι ασκήσεις πρέπει να δώσει ώστε να διατηρηθούν οι αρθρώσεις και οι μύες ιδανικά σε άριστη κατάσταση.
Η εξειδικευμένη και εξετομικευμένη παροχή της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης είναι το κλειδί για ένα επιτυχημένο αποτέλεσμα.
Μόνο έτσι θα είναι έτοιμοι να λειτουργήσουν ομαλά και όπως πρέπει με την επικείμενη αποκατάσταση της νεύρωσης του άκρου.
Αντιμετώπιση
Οι ασθενείς με τραυματισμούς του βραχιονίου πλέγματος πρέπει να αντιμετωπίζονται εντός κατάλληλου χρονικού πλαισίου, συνήθως εντός 6 έως 7 μηνών μετά τον τραυματισμό.
Όσο περισσότερο ένας μυς είναι χωρίς νεύρωση, τόσο πιο λίγες πιθανότητες υπάρχουν να λειτουργήσει κανονικά στο μέλλον αυτός ο μυς.
Αυτό ισχύει ακόμα κι αν ο μυς τελικά ανακτήσει πλήρως τη νεύρωση του.
Το ακριβές χρονικό πλαίσιο για την αναζήτηση θεραπείας εξαρτάται από τον τύπο και τη θέση του τραυματισμού.
Ιατρική εξέταση
Η ιατρική εξέταση περιλαμβάνει την φυσική εξέταση, τις απεικονιστικές εξετάσεις και τα τεστ αγωγιμότητας.
Φυσική εξέταση
Μία ολοκληρωμένη εξέταση από τον θεράποντα ιατρό γίνεται για να διαγνώσει τον τραυματισμό και να καθορίσει εάν υπάρχουν οποιοσδήποτε σχετικός τραυματισμός.
Η εξέταση περιλαμβάνει όλες τις νευρικές ομάδες που ελέγχονται από το βραχιόνιο πλέγμα για να προσδιορίσουν τη συγκεκριμένη θέση του τραυματισμού του νεύρου και τη σοβαρότητά του.
Ο ιατρός ως γνώστης της νεύρωσης και των μυϊκών συνδέσεων του βραχίονα και της άκρας χείρας, θα καταλάβει και θα εντοπίσει πιθανές θέσεις τραυματισμού νεύρων.
Θα εξετάσει όλες τις νευρικές ομάδες που ελέγχονται από το βραχιόνιο πλέγμα.
Εάν εμφανίζονται συγκεκριμένα συμπτώματα, όπως π.χ. η στένωση των κόρης του ματιού, η πτώση του βλεφάρου και η έλλειψη ικανότητας του προσώπου να ιδρώνει (σύνδρομο Horner), είναι σημάδια ότι ο τραυματισμός είναι κοντά στο νωτιαίο μυελό, οπότε και βοηθούν στον προσδιορισμό της θέσης του τραυματισμού του νεύρου.
Ένας πόνος που μοιάζει με νευρόπονο, όταν ο γιατρός χτυπά κατά μήκος των προσβεβλημένων νεύρων (σημείο Tinel), υποδηλώνει τραυματισμό πιο μακριά από το νωτιαίο μυελό.
Επίσης, σε τυχόν μετακίνηση του πόνου προς το χέρι, με την πάροδο του χρόνου σε επόμενη εξέταση, είναι σημάδι ότι ο τραυματισμός αποκαθίσταται μόνος του.
Επίσης, κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, ο γιατρός θα αξιολογήσει το χέρι και τον ώμο για να δει τη σταθερότητα και το εύρος κίνησης.
Απεικονιστικά τεστ
Ακτινογραφικός έλεγχος.
Οι ακτινογραφίες δίνουν σαφείς εικόνες πυκνών δομών, όπως τα οστά. Δεν μπορούν να απεικονίσουν τυχόν νευρικές κακώσεις.
Παρόλαυτα χρησιμοποιούνται για το λαιμό, το θώρακα, τον ώμο και το βραχίονα για να αποκλειστούν τυχόν κατάγματα.
Εάν υπάρχει πρόβλημα σε μια πλήρη, βαθιά εισπνοή κατά τη διάρκεια της ακτινογραφίας θώρακα, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει εξέταση της πνευμονικής λειτουργίας για να αποκλείσει βλάβη στα νεύρα που ελέγχουν την αναπνευστική λειτουργία.
Αξονική (CT) ή Μαγνητική (MRI) τομογραφία
Η αξονική τομογραφία θεωρείται ως η πιο αξιόπιστη εξέταση για την ανίχνευση τραυματισμών από αποκόλληση νωτιαίου νεύρου.
Χρησιμοποιείται χρωστική αντίθεσης η οποία εγχέεται στο νωτιαίο μυελό, στον αυχένα, για να δείξει πιο καθαρά τον τραυματισμό.
Η αξονική τομογραφία συνήθως γίνεται τουλάχιστον 3 έως 4 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό για να επιτραπεί η διάλυση τυχόν θρόμβων αίματος γύρω από τη νευρική ρίζα.
Ορισμένες φορές μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί η μαγνητική τομογραφία (MRI) αντί ή επιπρόσθετα της αξονικής τομογραφίας καθώς είναι ακόμη πιο λεπτομερής η απεικονιστική καταγραφή.
Αγωγιμότητα νεύρων
Οι εξετάσεις αγωγιμότητας νεύρων μετρούν τα νευρικά σήματα, δηλαδή τη νευρική αγωγιμότητα, που υπάρχει σε όλο το άνω άκρο.
Αυτές οι εξετάσεις αποτελούν σημαντικά εργαλεία αξιολόγησης γιατί μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση, να εντοπίσουν τον τραυματισμό του νεύρου, να χαρακτηρίσουν τη σοβαρότητά του και να εκτιμήσουν το ρυθμό ανάκτησης του νεύρου.
Μια βασική ηλεκτροδιαγνωστική εξέταση γίνεται 3 έως 4 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό και μετρά τη νευρική αγωγιμότητα και τα μυϊκά σήματα.
Αυτό επιτρέπει να γίνει ανιχνεύσιμη, οποιαδήποτε νευρική εκφύλιση έχει συμβεί.
Οι ηλεκτροδιαγνωστικές μελέτες επαναλαμβάνονται 2 έως 3 μήνες μετά την αρχική εξέταση και στη συνέχεια επαναλαμβάνονται για να εκτιμηθεί εάν τα νεύρα ανακάμπτουν.
Θεραπεία
Συντηρητική θεραπεία
Οι ήπιοι τραυματισμοί στην πλειονότητα θα επουλωθούν και θα ανακάμψουν μόνοι τους.
Οι τραυματισμοί των νεύρων που επουλώνονται από μόνοι τους τείνουν να έχουν καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα.
Σε αυτές τις περιπτώσεις η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση είναι η μόνη σύσταση καθώς με το χρόνο αναμένεται και η αποκατάσταση.
Γνωρίζουμε ότι χρειάζεται πολύ χρόνος και η φυσικοθεραπεία θα διατηρήσει την καλή κατάσταση των μυών και των αρθρώσεων ώστε να είναι έτοιμοι όταν υπάρξει σταδιακά βελτίωση στη νεύρωση του άκρου.
Χειρουργική Θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται συνήθως όταν η βλάβη είναι μεγάλη και η αποκατάσταση δεν μπορεί να συμβεί συντηρητικά.
Αυτό συμβαίνει είτε επειδή δεν μπορούν τα νεύρα μόνα τους να αποκατασταθούν (ρήξη, αποκοπή) ή αποτυγχάνουν να ανακάμψουν αρκετά ώστε να αποκαταστήσουν την απαραίτητη λειτουργία στο άνω άκρο.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού, ακόμη και η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μην είναι σε θέση να επαναφέρει τη φυσιολογική λειτουργία στο άνω άκρο.
Παρόλο που η χειρουργική επέμβαση βραχιονίου πλέγματος μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση της λειτουργίας σε πολλούς ασθενείς, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που εμποδίζουν έναν ασθενή να είναι υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση, και κυρίως να δίνονται μη ρεαλιστικές προσδοκίες.
Ο γιατρός είναι αυτός που θα αποφασίσει εάν ο ασθενής είναι ή όχι υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση.
Συμπέρασμα
Σε κάθε περίπτωση καλό είναι να γνωρίζουμε ότι η κίνηση είναι σημαντική καθώς προηγείται αλλά και έπεται της αποκατάστασης του βραχιονίου πλέγματος.
